Choisissez votre catégorie

Médecin MPR

1
Informations
2
Compléments / Spécialisations
3
Facturation

Nom (*)

Prénom (*)

E-mail (*)
(cette adresse sera votre identifiant)

Email visible par les autres membres

N° mobile

Mobile visible par les autres membres

Adresse professionnelle 1 Complément d'adresse professionnelle 1

Code postal

Ville

Adresse professionnelle 2 Complément d'adresse professionnelle 2

Code postal

Ville

RPPS

Téléphone professionnel 1

Téléphone professionnel 2

Email professionnel

Email visible par les autres membres

Site Web

Votre photo de profil (JPG | PNG | 200 ko maxi)

1
Informations
2
Compléments / Spécialisations
3
Facturation

VOUS ÊTES INTERNE ? Cochez cette case

Votre numéro AJMER

MPR

Rhumatologie

Neurologie

Médecine générale

Autre

Précisez

Pathologie adulte

Pathologie enfant

Domaines d'expertises (DU, DIU, pédiatrie, etc.)

1
Informations
2
Compléments / Spécialisations
3
Facturation

Centre de rééducation

1
Informations
2
Création de votre compte
3
Facturation

Nom du centre (*)

Téléphone du secrétariat

Téléphone du bureau d'admission

Fax

Adresse

Complément d'adresse

Code postal

Ville

Domaines d'expertise

Partie payante

En remplissant cette partie du formulaire vous acceptez le règlement de votre inscription

Votre photo du centre (JPG | PNG | 200 ko maxi)

Site Web

Lien vers une vidéo (YouTube, Vimeo, Dailymotion, etc) Utilisez le lien de partage

Descriptif détaillé des moyens et des compétences humaines

Consultations spécialisées disponibles

Equipe mobile

Plateau technique

1
Informations
2
Création de votre compte
3
Facturation

En créant votre compte, vous pourrez éditer les informations que vous avez saisies.
Vous recevrez par email la confirmation de votre inscription dans l'annuaire ainsi que la facture correspondant à cette inscription.

Nom (*)

Prénom (*)

E-mail (*)
(cette adresse sera votre identifiant)

Adresse de facturation (si différente de l'adresse principale)

1
Informations
2
Création de votre compte
3
Facturation

Prestataire

1
Informations
2
Création de votre compte
3
Facturation

Nom de la société (*)

Activité

Téléphone

Fax

Adresse

Complément d'adresse

Code postal

Ville

Partie payante

En remplissant cette partie du formulaire vous acceptez le règlement de votre inscription

Domaine d'expertise (Ces informations doivent concerner le domaine médical)

Votre logo (JPG | PNG | 200 ko maxi)

Site Web

Lien vers une vidéo (YouTube, Vimeo, Dailymotion, etc) Utilisez le lien de partage

1
Informations
2
Création de votre compte
3
Facturation

Nom (*)

Prénom (*)

E-mail (*)
(cette adresse sera votre identifiant)

Adresse de facturation (si différente de l'adresse principale)

1
Informations
2
Création de votre compte
3
Facturation

S'inscrire dans l'annuaire

Médecin MPR

Centre de rééducation

Partie payante

Prestataire

Partie payante

L'annuaire

Nos partenaires